在淋巴上的致命危机

平均每两分钟就有一名新发病人;每年死亡人数超过20万人;许多儿童和青壮年“中招”……

这种可怕的疾病就是淋巴瘤。在所有恶性肿瘤中，它的患病率虽不是最高，但发病率却增长迅猛。

9月15日是世界淋巴瘤宣传日，记者采访了专家，对这一潜伏在淋巴上的致命危机进行详解。

淋巴瘤发病率20年增75%

“淋巴瘤是原发于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，根据病因、病理、临床特点等因素，可将其分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类。”专家指出，当前，淋巴瘤已成为发病率增速最快的血液系统肿瘤，过去的20年间，全球淋巴瘤发病率增加了75%。在我国，每年新发患者约8.4万人，死亡人数超过4.7万人，并以每年5%的速度上升。

专家表示，导致淋巴瘤高发的原因目前尚不明确，但除去诊断水平提高，患者检出率增加的因素外，还可能与病毒或细菌感染、放射线及化学物质污染有关。同时，工作或生活压力大、作息不规律、经常熬夜、饮食不健康、长时间处在辐射环境里等，都会导致免疫力下降。长此以往，免疫系统出现问题，就可能让淋巴瘤“乘虚而入”。

另外，频繁染发也容易诱发淋巴瘤，特别是使用质量没有保障的染发剂染发，危险性就更高。

青壮年和儿童最易被侵袭

据了解，淋巴瘤还有一大特点，就是易侵袭青壮年和儿童。在我国，淋巴瘤的平均发病年龄不到50岁。

专家提醒广大公众，在日常生活中，除了要具有良好的健康意识，减少恶性疾病发生的风险，还应保持对疾病的警惕性，但也不要盲目恐慌、草木皆兵。

对青壮年来说，咽喉痛、感冒、牙齿发炎、耳朵感染或昆虫叮咬，都可能引起淋巴结肿大，这并非意味着得了淋巴瘤，要去肿瘤医院检查。但如果在颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等部位，发现无痛性淋巴结肿大并伴有长期低热、周期性发热等症状，就要格外留心，尽早去正规医疗机构就诊。对儿童来说，家长可观察孩子的颈部淋巴结，如果出现淋巴结肿大，并在短时间内出现无痛性进行性增大，就必须考虑感染之外的其他原因，争取在第一时间捕捉到淋巴瘤的“蛛丝马迹”。

诊断精确、分型明确尤其重要

由于淋巴瘤类型繁多，目前已知的就多达70余种病理类型，因此，必须诊断精确、分型明确，才能治疗得当。然而，专家坦言，很多医院甚至肿瘤中心都做不到“一招制敌”。临床中，有些患者就因为治疗不规范，或“过度”，或“不足”，使得病情反复或出现耐药，进而丧失了宝贵的治愈机会。

专家介绍说，多数淋巴瘤患者只有一线治疗达到完全缓解，才有希望治愈，而一线治疗后仅仅达到部分缓解甚至无效的患者，治愈的希望则非常渺茫。

因此，医院的技术水平、医生的经验等对淋巴瘤患者的治疗效果及远期生存至关重要。该病的传统治疗方法包括人们所熟知的化疗、放疗、造血干细胞移植以及靶向治疗。

近两年来，免疫治疗获得许多新突破。专家表示，不久的将来，该疗法能为那些复发难治的恶性淋巴瘤患者带来希望的曙光。

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根据国务院办发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(以下简称“意见”)，我国的分级诊疗制度建设目标预计在“十三五”期间基本实现：第一阶段即日起至2017年，要完成的目标为分级诊疗政策体系逐步完善，医疗机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，基层医疗卫生人才队伍建设加强，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高;第二阶段从2017年到2020年，核心目标是建立符合我国国情的分级诊疗制度，具体目标为分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本建立，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成。

为何以强基层为重点完善分级诊疗服务体系?国家卫计委有关负责人称，基层首诊是分级诊疗制度的重要基础。当前基层医疗卫生机构由于优质资源匮乏，需要通过对口支援、建立医联体、医疗集团、远程医疗等手段，促使城市三级医院优质资源下沉，提高基层服务能力和水平。长期来看，还是需要通过全面提升基层诊疗服务能力(尤其县医院能力)、培养全科医生队伍、推动家庭医生签约制度等方式逐步增强基层医疗卫生机构的造血功能，提高人民群众对基层的信任度，自觉自愿到基层就诊，“所以，强基层措施在相当长的一段时间内是分级诊疗制度建设的重点内容。”

近日，国家卫生计生委卫生发展研究中心主任李滔和中国人民大学医改研究中心主任王虎峰分别就《意见》做了详细的解读。

李滔：深刻把握分级诊疗内涵，处理好改革与发展关系

国家卫计委卫生发展研究中心主任李滔从“理清思路，明确方向、深刻把握分级诊疗内涵，处理好改革与发展关系、加强保障机制建设，发挥规划、支付和定价机制作用、找准突破点，逐步推进、加强组织宣传，重视考核评价”等5个方面对《意见》进行解读，称为新常态下深化医改、建立中国特色基本医疗卫生制度提供了一套细致的行动方案，旨在通过医疗卫生服务体系布局调整和各级各类医疗机构的功能完善，加强资源配置和使用的合理性，改善医疗卫生服务体系整体效率，以合理的卫生投入标准有效满足人民群众基本看病就医需求，为全面建设小康社会健康目标的实现提供体系保障。

在第二个方面的解读中，李滔称，《意见》提出分级诊疗模式应该建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动等四项制度，深入描述了各项制度的内涵与具体要求。

基层首诊是分级诊疗的发展基础，没有一支数量充足、能力较高的全科医生团队、没有完善的基层医疗卫生机构设施，常见病、多发病患者不可能有信心留在基层接受诊疗服务，这就需要加快培养全科医生，并利用多种激励机制鼓励其留在基层，还需要从放宽医药技术准入和使用、落实对口支援和医师多点执业等政策、鼓励社会办医和简化个体行医准入等多种措施入手，强化基层医疗卫生服务能力。

李滔指出，作为县域内诊疗服务体系“龙头”和联结城乡医疗卫生服务体系的“要塞”，县级公立医院在基层首诊制度落实中作用重大，需借助县级公立医院改革东风，通过临床专科建设，提升综合服务能力，鼓励其发挥常见病、多发病和急危重症诊疗服务功能，实现大病不出县。

急慢分治、双向转诊和上下联动是分级诊疗实现的路径。急慢分治强调医疗卫生服务体系的层次和布局的合理性和明确性，围绕医学科学规律，构建预防、治疗、康复、长期护理、临终关怀等完整服务链，对疾病进行科学分类和诊断分期，并对各级各类医疗机构诊疗服务功能进行定位，使其协同配合、高效地提供适宜、连续的诊疗服务。上下联动则要求构建各级各类医疗卫生机构协同管理疾病和患者的人才、技术、管理、信息和资金通道，加强机构间协同性和联动性，重点在于下沉优质资源，主要措施包括对口支援、组建医疗联合体、整合推进区域医疗资源共享及建立区域性医疗卫生信息平台等。双向转诊重点在于下转分流稳定期、恢复期或慢性病患者，缩短三级医院平均住院日，提高优质医疗资源使用效率。

王虎峰：分级诊疗是医疗服务精细化的必由之路

分级诊疗是我国当前医改的重要内容，扎实有序推进分级诊疗制度建设，标志着我国医改进入新阶段，医疗服务发展模式开始转型。由过去几年重点建立和完善医疗保障制度，强化患者费用保障机制，到同步重视精细化管理服务;从强调包括公立医院改革在内的体制改革，到同步重视医疗资源配置和使用，分级诊疗将供方和需方有机连接起来，将改革和发展统一起来，将管理和服务结合起来。深入认识和理解分级诊疗的文件精神，做好分级诊疗试点工作，需要把握以下几点：

1、深入领会文件关于合理配置和科学使用医疗资源的精神，明确各层级医疗机构定位是做好分级诊疗工作的基础。解决这个问题的治本之策，就是合理配置医疗资源，使优质医疗资源下沉，同时，建立分级诊疗体系，使医疗资源发挥最佳的效能。

2、按照文件要求，建立以患者为中心的医疗机构之间的分工合作机制是分级诊疗工作的核心。分级诊疗的精髓是以患者为中心的整合式医疗，医疗机构提供连续性的医疗服务。如何将应该收的病人收下，应转下去的病人能够转下，这是第一个要解决的问题。第二，是实现向下转诊。这是分级诊疗中的一个难点，也是重点。这个环节必须要打通，否则分级诊疗就无法运转起来。要做到这一点，就要研究制定适应分级诊疗的诊疗标准，各地根据实际情况制定病种目录，以病人的病情为依据，该上转的上转，该下转的下转，只有这样分级诊疗制度建设就抓住了根本，就会产生积极效果。

3、按照文件精神，自愿原则是当前试点阶段需要重点把握的一个问题。文件提出“立足我国经济社会和医疗卫生事业发展实际，遵循医学科学规律，按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则”，开展分级诊疗工作。其中自愿原则需要深入理解。首先，分级诊疗制度是国际上通行的做法，也是医疗服务精细化管理的必由之路。第二，当前我国医疗资源配置不均衡的问题很突出，基层医疗服务能力不足、人才缺乏，多数地方不具备强制实行分级诊疗的条件，很多配套措施亟待调整和完善。第三，让积极参与的患者获得益处。在一些地方，根据当前管理的基础、现实条件，可以选择一些病种先行进行分级诊疗。

4、及时出台配套政策，把握好机制转变和利益平衡这个关键点，使分级诊疗逐步深入并能持续发展。要深刻认识到，分级诊疗工作“牵一发而动全身”，其实质是利益格局的调整，特别是医疗机构之间的利益再调整和再平衡。因此，分级诊疗的支持政策要配套，让患者在获得高质量服务的同时，同步实施分级诊疗的制度建设。

在医保支付方式改革方面，文件提出要强化医保基金收支预算，建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合付费方式;探索基层医疗卫生机构慢性病患者按人头打包付费;完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例;将符合条件的基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构按规定纳入基本医疗保险定点范围。

这些配套政策应瞄准建设分级诊疗制度这个总目标，协同配套，形成合力。改变过去无序就医的旧机制，逐步建立科学配置和使用医疗资源，有序就医的新机制，使医改不断深入，促进我国卫生事业持续健康发展，让患者在分级诊疗制度建设中获得实惠。